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Afiliación de los usuarios y contratación de servicios ya no serán su responsabilidad. Tendrán tareas como prevención, auditoria y ayuda en la creación redes prestadoras
El papel de las EPS dentro del Sistema de Salud está a punto de dar un giro radical y, con el Decreto 0858 emitido por el Ministerio de Salud, ya no serán las encargadas de gestionar las afiliaciones ni de llevar a cabo la contratación de los servicios para los usuarios.
Aunque todavía no hay una reglamentación, el Decreto menciona que el sistema tendrá un enfoque preventivo y uno de los pilares para sostenerlo serán las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud, Riits, que serán el conjunto de prestadores encargados de la atención bajo este nuevo modelo.
La pregunta es: ¿Quién llevará a los afiliados hasta las clínicas, hospitales y centros de salud que conformarán las Riits y quién pagará los servicios? Esas eran las dos tareas más importantes de las EPS.
“Lo que nos está diciendo este Decreto es que ahora los ciudadanos iremos a un Centro de Atención Primaria en Salud, Caps, nos adscribiremos y es desde ese Caps que nos remitirán a la red de atención que establezcan las secretarías de salud”, explicó Ana María Vesga, presidente de Acemi, gremio que reúne a las EPS.
Tal como lo expuso, “las EPS ya no harán esa torre de control que permite al paciente navegar a través de la red, sino que se trabaja con la red que impone la entidad territorial”.
El Decreto cita de manera explícita que, efectivamente, serán las entidades territoriales las que “armonizarán” los Planes Territoriales de Salud.
Agremiaciones y consultores independientes coinciden en que el Decreto tiene lagunas o artículos ambiguos sobre el nuevo rol de las aseguradoras, pero, por ejemplo, se les atribuyen tareas como el acompañamiento a las entidades territoriales en la conformación de las redes de prestadores, acciones de promoción y prevención, diseño y documentación de las remisiones de una IPS a otra y, finalmente, participación en la integración de los datos. Además, tendrán asiento en algunos comités que hacen seguimiento a las Riits. De ahí que, a juicio de un sector de los especialistas, se convertirán en unas auditoras.
“Lo que nos está diciendo este Decreto es que ahora los ciudadanos iremos a un Centro de Atención Primaria en Salud y desde ahí nos remitirán a la red de atención”.
“Si las EPS no manejan las redes y tampoco los pacientes, ¿qué hacen? Sólo velar porque se cumpla el contrato; es decir, una auditoría, no una gestión financiera”.
Paúl Rodríguez, docente e investigador en economía de la salud, indicó que hay algunas zonas grises en el Decreto: “Puede que las Riits sean una especie de planeación de lo que se va a ofrecer y los acuerdos con las IPS sigan siendo abiertos. Igual con los pacientes: puede que la obligación de las EPS sea poner los Caps o contratar con un Caps para que atiendan a sus afiliados; ahí no cambiaría mucho el rol que tienen, pero es una situación que está muy en la mitad, en el proyecto de reforma es más claro el escenario, en este decreto, todavía es gris”.
La creación de una red única para atender a los afiliados de los caps, por zonas geográficas, según el docente, no genera un problema en principio y recordó que Bogotá ya tuvo una experiencia. Pero hizo notar que ese modelo podría desincentivar la competencia entre las IPS en cuanto a precio-calidad.
La gestión del riesgo financiero -a través de la contratación de las IPS más competitivas- y la posible corrupción al dejar el liderazgo de las redes en entidades territoriales, son las amenazas que, a juicio de los gremios, están latentes.
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