La salud y un modelo insostenible: una crisis que nació con el sistema

El funcionamiento del actual sistema de salud en Colombia puede entenderse en tres etapas: financiación, gestión y prestación. En lo que respecta a la financiación está la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), que recauda recursos de impuestos y subsidios que sostienen el sistema de salud. Cada persona con empleo formal contribuye con aportes obligatorios de su salario. Los demás ciudadanos están cubiertos por un régimen subsidiado con fondos de los contribuyentes y del Estado. Para febrero de 2024, 23 millones de personas estaban afiliadas al régimen contributivo, mientras que 26,5 millones estaban acogidas al subsidiado. En total, hay 51,7 millones de afiliados, según el Ministerio de Salud, lo que equivale a una cobertura de 98,46% de la población nacional, de acuerdo con el Dane. Las encargadas de la etapa de gestión son las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las cuales fungen como intermediarias de los recursos del Estado entre este y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que proveen la prestación del servicio de salud.

La Adres entrega a la EPS un monto per cápita por usuario. La lógica detrás de la competencia, entendida como búsqueda de eficiencia, es que entre mejor sea el servicio de gestión brindado por la EPS, más usuarios la preferirán, lo que deviene en mayores montos recibidos por parte del Estado, con los cuales, en últimas, las IPS prestarían un servicio de salud de calidad. Un modelo de competencia gestionada. En teoría, parece un modelo adecuado, que goza de los supuestos beneficios de la competencia y es sostenible en el largo plazo, pero décadas de su puesta en funcionamiento han revelado otra cosa.

Para abril de 2026, las EPS le adeudan más de $25,7 billones a las IPS de su red hospitalaria, clínicas privadas y hospitales públicos. Esta situación tiene al sistema de salud en jaque y, con toda razón, ha puesto en tela de juicio su eficiencia. Dos de los principales hechos que explican esta compleja situación son, por un lado, la manera como está diseñado el modelo y, por otro, el rol que terminaron cumpliendo las EPS. Desde el principio, el modelo de salud fue diseñado para sostenerse sobre la deuda que las EPS contrajeran con las IPS, con un beneficio implícito, pues a la larga los recursos para amortizarla provendrían del Estado, es decir, del bolsillo de los colombianos y las colombianas. No hay mejor garantía que el Estado, que no es otra cosa que la suma organizada de la vida y el trabajo de la gente. Por eso, en el mercado financiero, los bonos estatales son tan atractivos y, a medida que la deuda se iba ensanchando, el modelo de salud que incluía a las EPS, lejos de ser cuestionado, seguía expandiéndose. Es el Estado pagando, pero siendo además garante. Por ello, por más recursos que se inyecten al sistema intentando “salvar” a las EPS en quiebra, con el tiempo el hueco reaparecerá. En últimas, se trata de intentar rescatar a un gestor de recursos que ha demostrado ineficiencia en su administración. Mientras el beneficio y el sostenimiento están asegurados para la EPS, para el Estado y para las IPS lo que queda garantizado es, por un lado, la insuficiencia permanente de recursos para cubrir la demanda del sistema y, por otro, la asfixia financiera. Por otra parte, las EPS, dejando de lado su rol social como pilar del sistema, se fueron convirtiendo en fondos privados que cada vez velaban menos por que se prestara un servicio de salud de calidad a los usuarios y más por el bolsillo de sus dueños, ya fuera mediante la apropiación relativa -respecto a la deuda- de los recursos públicos que se les proveían, o simplemente mediante el desvío de estos fondos girados por el Estado hacia negocios particulares, como en el caso de Coosalud. En una palabra: corrupción. La solución de los gobiernos anteriores fue casi siempre la misma: liquidar EPS y trasladar afiliados. Solo en el Gobierno de Iván Duque se liquidaron 14 EPS. Sin embargo, ningún gobierno se atrevió a reorganizar de fondo un modelo que ya mostraba señales claras de insostenibilidad. Nos vendieron un modelo eficiente, pero en la práctica terminó trasladando el riesgo al Estado: acumulación de deudas, postergación de pagos a hospitales y clínicas, maquillaje de estados financieros y deterioro de la red prestadora. El problema del sistema de salud es, precisamente, el modelo. El rol que juegan las EPS no parece propio de una institución sobre la cual descansa el sistema de salud de un legítimo Estado Social de Derecho, sino el de una estructura orientada al enriquecimiento a partir de los recursos públicos dispuestos para garantizar el derecho a la salud de la gente. Cuando se trata de temas tan sensibles como la salud, la competencia no parece ser el camino hacia el óptimo social. El mercado siempre falla -es su condición natural- y lo que queda a merced de esos fallos, en este caso, es la vida de las personas.