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Sistemas de salud y su sostenibilidad fiscal

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El New York Times (ver “Best Health Care System in the World: Which one would you pick”) publicó en septiembre de 2017 los resultados de un ejercicio sobre preferencias por los sistemas de salud a nivel global, incluyendo en la muestra a sistemas tan diferentes como los de orientación mayoritariamente pública (Francia, Gran Bretaña, Canadá y Australia) vs. los de orientación más privada (Estados Unidos o Singapur) y apareciendo en la mitad aquellos que mezclan lo público-privado (Alemania y Suiza). Ese ejercicio se apoyó en la visión de cinco expertos en sistemas de salud (incluyendo médicos y economistas), valorando su cobertura, su agilidad, su componente innovativo y su costo, entre muchas variables.

Salvo por el sistema de salud de los Estados Unidos, todos los allí analizados prácticamente disfrutan de cobertura universal, donde el Estado es su principal financiador (directa o indirectamente). La provisión estatal directa de los servicios es notoria en los casos de Francia y Gran Bretaña, mientras que en el caso de Estados Unidos se usan sistemas mixtos como medicare-medicaid. Este análisis ratificó la idea de un sistema de salud en Estados Unidos bastante peculiar, por su relativa baja cobertura (85%) y su elevado costo, bordeando hoy cerca de 17% del PIB; sin embargo, los panelistas reconocieron su elevado contenido innovador en las prácticas científicas. También resultó novedoso el sistema de Singapur, con bajo costo fiscal (cercano a 5% del PIB), pero con elevado costo para sus usuarios (con contribuciones hasta de 37% de sus ingresos, según se aplique su complejo sistema de “derechos nocionales”). Un elemento de alta consideración en la “calidad del servicio” tuvo que ver con los tiempos de espera antes de poder acceder a un especialista (queja común en los casos públicos de Canadá y Gran Bretaña).

En el caso de Colombia se tiene un sistema que ha mejorado el acceso a los servicios y, además, ha mejorado sensiblemente la calidad de la atención, pero esto ha implicado una mayor recarga de costos a nivel presupuestal, tanto del gobierno nacional como de los entes territoriales. Recordemos que se pensaba que la aprobación de la Ley Estatutaria serviría para contener los gastos del sector salud, pero ella simplemente terminó convalidándolos, tanto por la universalización como por la homologación de los servicios (“POS ampliado”). Todo ello resulta preocupante, desde la óptica fiscal, si se tiene en cuenta que la deuda contingente en salud y pensiones ya multiplica por cinco la deuda pública vigente.

Si bien el Minsalud ha venido adoptando medidas encaminadas a mejorar dicha sostenibilidad financiera, los resultados aún son limitados en la medida en que: i) se ha generado un sistema donde solo cerca de 50% de la población cubierta pertenece al Régimen Contributivo-RC (pronto será solo 30%), dejando que entonces sea el Estado el que tenga que asumir el grueso de los costos a través del Régimen Subsidiado-RS; y ii) no ha resultado suficientemente rigurosa la aplicación de límites al derecho a la salud (más allá de aquellos que carecen de evidencia científica, son prestados en el exterior o tienen propósitos cosméticos).

En Colombia, las tutelas que invocan el derecho a la salud se incrementaron a ritmos de 8% anual durante 2010-2016 y representaron cerca de 26% del total de tutelas (alrededor de 163.000 en 2016). Los últimos datos disponibles, indican que, en 2017, se interpusieron cerca de 608.000 tutelas (representando 32% de los procesos judiciales), donde los principales derechos invocados fueron: i) petición (42% del total); y, nuevamente, ii) salud (32,5%); ver Defensoría del Pueblo (2017).

Cabe aplaudir la política de control de precios de medicamentos en Colombia (usando referentes internacionales), con ahorros cercanos a un acumulado de $7 billones en el último quinquenio. En este frente, también se destacan las actuaciones adicionales referentes a: i) implementación de compras centralizadas de medicamentos-insumos en el RC, según lo establecido en el PND 2014-2018 (Ley 1753 de 2015); ii) registro de transferencia de valor entre los actores del sector salud y la industria farmacéutica, buscando controlar las prácticas de los “ladrones de cuello y bata blanca” (como ocurre incluso en Estados Unidos, ver Comentario Económico del Día 31 de octubre de 2017); y iii) registro sanitario de los medicamentos biológicos (Decreto 1782 de 2014), permitiendo la entrada de nuevos competidores.

Adicionalmente, se ha logrado habilitar recursos adicionales por $1,9 billones en 2017 (0,2% del PIB).

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