Analistas 15/07/2020

¿Cómo decidirán a quién dejar vivir y morir los médicos colombianos? El drama de a quien darle una UCI

Frente a nuestros ojos, el sistema de salud de Bogotá está a punto de colapsar. Algunos creen que ya lo hizo. ¿Qué nos hizo pensar que no seguiríamos la misma suerte de Nueva York, Madrid o Lombardía, lugares duramente castigados por la pandemia?

Lo de Bogotá es simplemente el reflejo de lo que ya ha pasado en otras regiones del país, o va a pasar en breve. Con un agravante: se suponía que Bogotá era la ciudad que tenía el sistema de salud más robusto.

Más allá del porcentaje de ocupación total, que estos días ha bordeado el 90 %, pregunte, solo por curiosidad, por unidades de cuidado intensivo (UCI) disponibles en la Clínica Reina Sofía, la Colombia, la Shaio, el San Ignacio... No hay.

“Estamos en una situación de desastre. Se está presentando un desequilibrio entre la demanda y la oferta en términos de capacidades de respuesta de las unidades de cuidado intensivo”, dijo José Luis Accini, presidente de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMICCI), al momento en que varias asociaciones médicas y científicas pedían el regreso a la cuarentena total en Bogotá.

Tal vez la única diferencia de Colombia, con las ciudades mencionadas, es que anticipamos una cuarentena con la idea de preparar al sistema de salud para lo que se venía. Pero, así la explicación sean los problemas de suministro internacional de respiradores y otros equipos, eso no ocurrió.

Lo más grave es que el problema no solo es la disponibilidad de unidades de cuidado intensivo, sino de recurso humano para manejarlas, que no hay. A falta de ‘intensivistas’ (hay unos 1.200 en todo el país) se tendrá que llamar a la denominada segunda línea de profesionales que asuman esta función (incluso médicos generales), y que tienen que recibir una capacitación ‘exprés’, lo que puede significar un deterioro en la calidad de la atención y aumento de la mortalidad. Que esos profesionales asuman esa responsabilidad es equivalente pasar de un simulador de vuelo de PC a pilotar un jumbo. Pero a eso nos veremos abocados.

Esta crisis lleva a plantearse muchos interrogantes, que deben ser interpretados como un llamado a la conciencia, y no un intento de propagar el pánico

¿Qué va a pasar con los pacientes no Covid-19, por ejemplo, los cardíacos o víctimas de accidentes, que requieran las unidades de cuidado intensivo? La respuesta simple: van a tener que ‘competir’ con los pacientes Covid-19, corriendo el riesgo de no tener acceso a ellas, lo que va a aumentar la mortalidad.

¿Hasta qué número podremos crecer las unidades de cuidado intensivo en el corto plazo?

El ‘enfoque UCI’ en manejo de la pandemia hizo crisis: arrancamos en poco más de 5 mil en todo el país, ¿logramos crecer a 6 mil, 7 mil? No importa el número. Podríamos llegar a 10 mil, 20 mil, y el problema seguirá siendo el mismo: serán insuficientes porque no frenamos la velocidad de la propagación del contagio con las cuarentenas y las medidas básicas de autocuidado. Las calles están llenas de gente que pierde en minutos la percepción de riesgo y no usa el tapabocas o lo hace mal, no respeta el distanciamiento social, y ni siquiera se lava las manos. Y ni qué hablar de los jóvenes, que se creen inmortales, y pueden ser ‘superpropagadores’ asintomáticos.

Además, no hay suficiente número de pruebas para rastrear a los contagiados, sus contactos, y aislarlos. Se requerían al menos 65 mil diarias, dijo a Noticias Caracol el epidemiólogo Jaime Ordóñez. Eso es un poco más de 3 veces las que se están haciendo hoy.

"Lo que hemos visto en los 60 países que han llegado al pico y han bajado a un punto más o menos manejable... es que estos han testeado 5,36% de la población”, dijo.

Pero tal vez la pregunta más urgente y crucial es: ¿Con qué criterios se van a asignar las unidades de cuidado intensivo cuando la demanda exceda el número existente?

Ante la escasez, el personal médico tendrá que jugar a ser Dios, muy a su pesar y en contra del juramento hipocrático.

Las pautas del Ministerio de Salud, hasta ahora, dejan claro que no será el orden de llegada; se tendrán que asignar a aquellos que tengan más posibilidades de sobrevivir.

“En un escenario de escasez, dice en un aparte la directiva de Minsalud, si los recursos -físicos, de personal y  tecnológicos- deben ser racionados, estos deben ser redistribuidos “de forma justa prestando atención a que sean ubicados sobre las personas que más se van a beneficiar”.

¿Qué significa ‘forma justa? ¿Cuáles son las personas que más se van a beneficiar?

Aunque ese no ha sido el caso en Colombia, podría existir el temor de que se asignaran, ahora que son escasos, con base en el estrato del paciente o sus conexiones sociales.

Médicos, expertos en bioética, representantes de los pacientes en los países que ya enfrentaron lo peor de la crisis (por ahora) han tenido que plantear reflexiones en conjunto con la Organización Mundial de la Salud (OMS), que sirven para precisar la vaguedad de la directiva del Minsalud. E incluso antes de la pandemia ya se había discutido el tema, anticipando otros brotes e incluso ataques terroristas.

Probablemente, no haya acogida unánime a las respuestas que se han ofrecido, pero son una oportunidad para reflexionar críticamente en la antesala de decisiones difíciles, que nos deberían involucrar a todos, porque nos afectan a todos y entrañan profundas discusiones éticas y morales.

Daniel Wikler, profesor de ética y salud pública en la Universidad de Harvard, y que había trabajado en la OMS, por ejemplo, planteaba en un artículo en el periódico ‘The Washington Post’ en el mes de abril lo que dice es una estrategia para salvar el mayor número de vidas, lo que significa “pasar de dedicarse al bien del paciente individual a luchar por mejores resultados entre muchos pacientes”, lo que puede implicar ir en contra de la tradición hipocrática.

En esta línea la prioridad en atención y, en consecuencia, la asignación de unidades de cuidado intensivo la debería tener, según él, el personal de salud “cuya escasez puede competir con la escasez de ventiladores como causa de muertes evitables”, con la idea de que regresen al frente a seguir dando la batalla contra el Covid-19.

“Esta priorización no se debe a que estos individuos sean más intrínsecamente dignos, sino a su valor instrumental para salvar a otros. Tal priorización también podría considerarse como una reciprocidad por ponerse en riesgo para ayudar a otros”, dice Douglas B. White, experto en ética en cuidados críticos de la facultad de medicina de la Universidad de Pittsburgh, en la revista de la Asociación Médica Americana (Jama, por su sigla en inglés), quien coincide con Wilker.

“Se puede extender la prioridad por razones similares a ciertas otras clases de trabajadores esenciales: los agentes de policía y otros necesitan mantener el orden civil; bomberos; aquellos esenciales para la provisión de alimentos, agua potable y servicios públicos, especialmente personas que pueden ser restauradas para trabajar”, agrega Wilker.

¿Y para el resto de mortales?

Wikler también rechaza el orden de llegada e incluso “una lotería” (sí, el azar para asignarlas, que algunos consideran una opción para evitar sesgos, o para definir empates) porque -dice- pueden llenar las UCI con gente que probablemente no sobreviva, “a costa de la muerte de multitudes de pacientes que probablemente sobrevivan si reciben atención temporal”.

Hasta ahora, en Bogotá y, probablemente, las ciudades que no habían alcanzado el máximo de ocupación, el criterio que había regido era el de la asignación de UCI para todo persona que la necesitara, muchas de las cuales no tenían o tenían poca probabilidad de sobrevivir. De hecho, el epidemiólogo Carlos Álvarez, coordinador de la OMS en Colombia para estudios sobre Covid-19, aseguró que entre el 30 % y el 40 % de quienes llegan a una UCI fallecen.

Wikler plantea la posibilidad incluso de quitarle el respirador a alguien que tenga pocas probabilidades de sobrevivir.

El criterio para evaluar las probabilidades de sobrevivir no solo es la edad, sino la existencia de enfermedades de base.

De hecho, en algunos estados de Estados Unidos excluyen el acceso a las UCI a pacientes con ciertas preexistencias, como insuficiencia cardíaca grave, enfermedad pulmonar crónica grave, enfermedad renal en etapa terminal y deterioro cognitivo grave.

Pero tampoco hay unanimidad en que todas las preexistencias predicen la supervivencia a los virus respiratorios. El racionamiento basado en estas condiciones (como diabetes, insuficiencia renal y presión arterial alta) sería "esencialmente castigar a las personas por su puesto en la vida", dijo a ‘The New York Times’ Lee Daugherty Biddison, una de las líderes del esfuerzo por establecer parámetros para asignar recursos escasos durante la pandemia, y quien está adscrita al Hospital Johns Hopkins.

La estrategia de salvar el mayor número de vidas lleva a favorecer también, en general, a los pacientes jóvenes sobre los viejos (salvo excepciones en que estén muy afectados por enfermedades preexistentes), pero no solo por la mayor probabilidad de sobrevivir, sino por darles la oportunidad de vivir, que los viejos ya tuvieron.

“Las personas más jóvenes deberían recibir prioridad, no por cualquier reclamo sobre el valor social o la utilidad, sino porque son los más desfavorecidos, en el sentido de que han tenido la menor oportunidad de vivir las etapas de la vida”, dice White en Jama.

Pero privilegiar a los jóvenes tiene sus detractores, por razones diferentes a que no hayan vivido: “¿Es realmente más valioso un joven de 20 años que uno de 50 años, o los de 50 años son realmente más útiles para su economía, porque tienen experiencia y habilidades que los de 20 años no tienen?”, dijo a ‘The New York Times’ la investigadora británica Christina Pagel, que estudió el problema durante la pandemia de gripe H1N1 2009.

Pero tal vez los métodos más novedosos son los que tratan de integrar múltiples criterios en una sola herramienta y asignarles puntajes, por ejemplo el de Hopkins, que los asigna en función de las estimaciones de supervivencia esperada a corto y largo plazo.

“Se proporcionarían ventiladores, según estén disponibles, de acuerdo con su clasificación. El marco recomienda una lotería para recursos que salvan vidas cuando los pacientes tienen puntajes idénticos. La etapa de la vida también se puede usar como un "desempate". El modelo excluye solo a aquellos cuya esperanza de vida antes de enfermarse es inferior a un año”, dice ‘The New York Times’.

El investigador White en Jama menciona modelos similares en Pensilvania y Minnesota en Estados Unidos.

“(…) Todos los pacientes… son elegibles y se les asigna un puntaje de prioridad usando una escala de 1 a 8 (los puntajes más bajos indican una mayor probabilidad de beneficio de la atención crítica), en función de (1) la probabilidad de supervivencia de los pacientes alta hospitalaria, evaluada con una medida objetiva de la gravedad de la enfermedad aguda; y (2) la probabilidad de los pacientes de lograr una supervivencia a más largo plazo basada en la presencia o ausencia de comorbilidades (preexistencias) que influyen en la supervivencia”, dice, agregando que los trabajadores de la salud son favorecidos en los puntajes.

Finalmente, en Colorado, Estados Unidos, se les pregunta a los pacientes si renunciarían al ventilador si no hubiera suficientes.

@sintapabocas1