Un fallo de la Corte obligará a todas las EPS a cubrir cirugías estéticas reconstructivas

En un fallo reciente de la Corte Constitucional se recordó que los procedimientos estéticos con fines funcionales para el usuario o con fines reconstructivos están cubiertos por el sistema de salud y que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) están obligadas a cubrirlos.

Al estudiar un caso, en el que una mujer sufría flacidez cutánea al presentar obesidad mórbida, los magistrados del Alto Tribunal determinaron que las cirugías pueden ser solicitadas a las EPS cuando se cuente con una orden médica que los requiera.

“La jurisprudencia constitucional ha enfatizado en que tales entidades no pueden negar la prestación de estos servicios bajo el argumento que están excluidos del Plan de Beneficios de Salud, sin demostrar, bajo conceptos médicos en el estudio de cada caso concreto, que los procedimientos solicitados tienen fines de embellecimiento y no funcionales reconstructivos o de bienestar emocional, psíquico y social”, argumenta el fallo.

Tras el diagnóstico de un profesional de la salud, no adscrito a la EPS a la que pertenecía la actora, que aseguraba que debía someterse a una reducción mamaria, la accionante solicitó a la secretaria de Salud del Cesar y a la Nueva EPS autorizar los procedimientos. Sin embargo, las entidades se negaron porque consideraron que las cirugías solicitadas son de carácter estético y no están incluidas en el Plan de Beneficios de Salud (PBS).

Tras la negación, la demandante insistió en que los procedimientos quirúrgicos solicitados eran necesarios para superar sus problemas de salud, en lo que respecta a curar las irritaciones que le produce el exceso de piel. Además, expresó que a raíz de esos padecimientos ha enfrentado crisis depresivas, sumado a que no cuenta con los recursos para solventar esas necesidades.

Con ponencia del magistrado Juan Carlos Cortés González, la Sala Segunda de Revisión encontró que la Nueva EP no realizó un diagnóstico médico serio y de fondo, sumado a que no existían argumentos médicos para que concluyeran que los servicios solicitados tenían una finalidad estrictamente estética.

La Sala de la Corte argumentó no evidenciar elementos suficientes para ordenar directamente los procedimientos quirúrgicos pedidos en el escrito de tutela, debido a que en el expediente no obró un concepto médico que precisara que los servicios médicos solicitados por la paciente eran de carácter reconstructivo o funcional.

“Los servicios médicos reclamados no cuentan de momento con un diagnóstico médico integral que acredite que la accionante requiere funcionalmente estos procedimientos. En estos eventos, la Corte ha indicado que el juez constitucional no es competente para ordenar el reconocimiento de servicios médicos a favor de los pacientes, ya que carece de conocimiento técnico para tal efecto. Por tal razón, la Sala no podrá acceder a las pretensiones planteadas por la actora relacionadas con la orden de realización de tales cirugías. Sin embargo, sí procede la protección constitucional del derecho a la salud en su dimensión de diagnóstico”, expresa el fallo.

En la decisión, la Corte amparó el derecho fundamental a la salud a la actora, al ordenar a Salud Total EPS realizar un examen médico integral que determine la procedencia de los procedimientos quirúrgicos que la demandante requeriría con base en su estado clínico. Lo anterior, porque aquella es la entidad en la que está actualmente afiliada la accionante En particular, consideró que es importante evaluar si los servicios solicitados son de carácter funcional o reconstructivo, así como su pertinencia actual.

“La EPS deberá sustentar su diagnóstico en fundamentos científicos. En cualquier caso, deberá tener en cuenta el consentimiento de la actora para ser sometida a valoración, así como las reglas jurisprudenciales contenidas en esta decisión sobre las cirugías estéticas de carácter funcional reconstructivo”, concluye la decisión.

De igual manera, la Corte Constitucional advirtió a la Nueva EPS que debe garantizar el derecho a la salud de las personas que solicitan la práctica de estos procedimientos de carácter funcional y reconstructivo, prescritos por médicos no vinculados a la entidad. En tales eventos, deberá realizar un examen previo e integral a los pacientes.

¿Qué dicen las EPS?

Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud, afirma que las EPS, así como los demás actores del escenario de salud, acatarán todos los requerimientos que se postulen desde las entidades. "Siempre que exista una orden del médico tratante, y la orden esté justificada en la necesidad del paciente de recuperar su salud, nosotros cumpliremos con todo lo correspondiente", explica Carmen Eugenia Dávila, directora de Gestarsalud.