El secreto encanto de las EPS

El sistema de salud colombiano ha sido una construcción de tres décadas de nuestra sociedad que ha tenido desde su concepción una oposición ideológica, no objetiva y que ha contrapuesto al modelo de aseguramiento la opción de los sistemas públicos de salud. Estos últimos no están marchando adecuadamente, algunos indicadores muestran sus fallas. El primero es la necesidad de recurrir a seguros privados, lo que llamamos salud prepagada. En Colombia es menos de 3% de la población. En países como España, Canadá y Reino Unido, los sistemas públicos emblemáticos, esta recurrencia es superior a 20%. En los países latinoamericanos comparables como México, Brasil y Chile, es mayor de 60%; (Ocde, 2021). El segundo grupo de indicadores son los de oportunidad de atención. En los países con un aseguramiento consolidado, como por ejemplo Suiza, Alemania o Colombia, los niveles de atención son sensiblemente mejores en tiempos de espera que en los sistemas públicos. Los tiempos de espera son de solo semanas, en comparación de meses en los sistemas públicos. (Ocde, 2021).

El modelo de aseguramiento en salud se construye desde la gestión de dos tipos de riesgo: el primero es el de enfermarse. Este riesgo primario se atiendo con la gestión de los determinantes de salud y con la prevención de factores básicos de riesgo. En esto, las EPS de primer nivel han realizado una labor silenciosa basada en analítica de datos y modelos predictivos que han logrado proteger la salud y el bienestar de la población. El segundo riesgo es el costo de aliviar la enfermedad. Este no es tan simple como entrar a una IPS y salir unas horas o días después. Es un proceso permanente en el caso de enfermedades crónicas que conlleva la atención de múltiples IPS y entidades que suministran medicamentos y dispositivos. Para las IPS, el paciente existe mientras esta allí, para la EPS la gestión del afiliado es una labor permanente, primero cuidando de que se mantenga sano, y cuando enferma gestionando la atención de su recuperación. Esta gestión es el eje del modelo de aseguramiento y no es una simple intermediación de pago.

La función de intermediación es fundamental en el sistema de aseguramiento para contener el grave riesgo de los sistemas de salud que es el desborde de los costos de atención. Estos se dan por precio, pero sobre todo por cantidad de atención. El precio se puede pretender resolver con listados tarifarios, que nunca funcionan bien en el tiempo por su incapacidad de ajuste adaptativo. Las cantidades, que se traducen en procedimientos innecesarios, en tecnologías de alto costo innecesarias y muchos otros mecanismos, solo se pueden contener con una gestión de intermediación altamente técnica y con modelos de contratación de riesgo compartido.

Esta gestión del costo es uno de los mayores logros del sistema de salud colombiano y lo construimos en un proceso de negociación colectiva abierto durante los últimos 20 años. El costo anual de atención en Colombia es de US$300 año, mientras que en la Ocde es de US$5.700 (HST, 2022). Y atendemos la salud con las mismas medicinas y tecnologías. Las malas del paseo fueron las EPS, que han tenido que gestionar que los costos no desborden el valor asignado a la UPC. En el camino quedaron decenas de EPS y la depuración de estas entidades ha sido una labor fundamental del actual gobierno.

El reto a atender en el sistema de salud es muy distinto a acabar caprichosamente a las EPS. Debemos articular redes de atención integral para toda la población y esto requerirá evolucionar los modelos de contratación a esquemas integrales de riesgo compartido. Requerirá montar nuevas infraestructuras para al menos 15 millones de colombianos con inversiones de US$7.000 millones. Esto es viable con el sistema de aseguramiento y con EPS con modelos de inversión integrados a la UPC con contratos de largo plazo.

Las soluciones se logran construyendo, no destruyendo con caprichos ideológicos. Intervenir insensatamente el sistema de salud generará una emergencia social inmanejable. Capaz de tumbar cualquier gobierno, mucho más uno que fue elegido con una ventaja muy precaria.

HST. (2022). How does health spending in the U.S. compare to other countries?

URL:https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/health-spending-u-s-compare-countries-2/#Health%20consumption%20expenditures%20per%20capita,%20U.S.%20dollars,%20PPP%20adjusted,%202020%20or%20nearest%20year

OCDE. (2021). Seguro voluntario en salud. Obtenido de https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA