Un movimiento histórico en la Casa Blanca dejó a los estados del país para asegurar el equipo médico ellos mismos

The Wall Street Journal

Sergio Melgar, el director financiero del sistema de atención médica más grande del centro de Massachusetts, estaba a punto de quedarse sin máscaras N95 de grado médico. Una empresa china preparada para reponer la oferta quería el dinero por adelantado.

Era pasada la medianoche del 20 de marzo, demasiado tarde para arreglar una transferencia bancaria. Entonces, el Sr. Melgar sacó su propia tarjeta de crédito y autorizó un cargo de $ 100.000. "Si no hago esto", recuerda haber pensado, "se nos acabará".

Días antes, cuando la propagación de la pandemia de coronavirus se hacía evidente en los EE.UU., Lo que avivaba el pánico por la escasez de suministros médicos , la administración Trump señaló a los estados que no deberían esperar que el gobierno federal satisfaga sus necesidades de suministros médicos. En una conferencia telefónica del 16 de marzo, el presidente Trump les dijo a los gobernadores que el gobierno federal trataría de ayudar, pero que para "respiradores, ventiladores, todo el equipo, intenten conseguirlo ustedes mismos".

Lo que siguió, dicen los administradores del hospital y los funcionarios estatales, fue una campaña nacional gratuita en la que los proveedores médicos trataron de obtener los suministros necesarios de cualquier manera que pudieran , una situación que hizo más difícil proteger a los trabajadores de la salud, tratar a los pacientes infectados y retrasar la propagación del virus.

Eric Dickson, director ejecutivo de UMass Memorial Health Care y jefe del Sr. Melgar, dijo que tenía la sensación de que “estábamos solos. No venía nadie, no venía ayuda. Ibas a tener que gestionar esto por tu cuenta ".

Menos de dos semanas después, el administrador de la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias, Peter Gaynor, dijo a los legisladores que las reservas federales, destinadas a ser utilizadas en emergencias graves de salud pública que causaron escasez local, se habían quedado sin suministros para los estados.

La administración Trump ha sido criticada por minimizar la amenaza del virus y ofrecer mensajes mixtos sobre el uso de máscaras y otras formas de reducir el riesgo de infección, entre otras cosas. Para los proveedores de servicios médicos en la primera línea de la crisis, la medida más importante de la administración fue poner la carga sobre los estados para que resolvieran las cosas por sí mismos.

Existe una tensión permanente en la gobernanza estadounidense entre lo que debe hacer el gobierno federal y lo que debe recaer en los estados. No es posible saber si una respuesta federal más centralizada a la pandemia de coronavirus hubiera funcionado mejor.

En una reunión a mediados de marzo sobre la escasez de suministros, un alto funcionario de la Casa Blanca, Jared Kushner, recordó que el yerno y asesor del presidente dijo al personal: "Somos una organización con 56 clientes", refiriéndose a los estados de EE. UU. y territorios. “No es nuestro trabajo asegurarles suministros. Es nuestro trabajo ayudarlos ".

En cambio, el enfoque del gobierno federal convirtió a los sistemas hospitalarios y los gobiernos estatales en rivales.

Los proveedores médicos pidieron y buscaron suministros. Un médico, preocupado por que su envío de máscaras y batas fuera incautado por otro estado, dividió los suministros entre dos camiones para asegurarse de que al menos algunos pudieran pasar.

Algunos estados se volvieron unos contra otros. Uno se negó a dar otra información de contacto para suministros de laboratorio, por temor a que le superaran la oferta. Los gobernadores mantuvieron en secreto los detalles del envío. Otros gobernadores enviaron policías estatales a los aeropuertos para proteger su carga.

Las entrevistas con la administración Trump, funcionarios estatales y ejecutivos de hospitales, así como documentos internos y correos electrónicos revisados ​​por The Wall Street Journal, muestran que el cambio de responsabilidad de la Casa Blanca a los estados se produjo gradualmente, influenciado en parte por su reconocimiento tardío de la amenaza de suministro. y su lentitud en movilizar al gobierno federal para coordinar una respuesta.

Al principio, algunos estados y una pequeña cantidad de funcionarios de Trump estaban presionando para que el gobierno federal centralizara la cadena de suministro, pero la idea nunca se consideró seriamente dentro de la Casa Blanca, dijeron los funcionarios.

“No es como si alguien se sentara alrededor de una mesa y dijera: 'No lo haremos'”, dijo un ex funcionario de la administración involucrado en la respuesta. "Creo que se hizo evidente con el tiempo que no lo haríamos".

A fines de marzo, la administración Trump comenzó a desempeñar un papel más directo en acelerar el transporte de suministros más allá de lo que estaba disponible en las reservas nacionales. La escasez persiste en algunos lugares hasta el día de hoy.

"La respuesta rápida y sin precedentes del presidente Trump al coronavirus ha reunido el poder y la fuerza de la mayor movilización desde la Segunda Guerra Mundial", dijo la portavoz de la Casa Blanca, Sarah Matthews. “Como todas las emergencias nacionales, la respuesta es más exitosa cuando se ejecuta localmente, se administra por el estado y recibe apoyo federal”.

Paul Mango, subjefe de personal para políticas del Departamento de Salud y Servicios Humanos, dijo: “Sé que tal vez algunos de los gobernadores no estaban tan contentos con el hecho de que intervinimos de ciertas maneras, y tal vez sientan que obtuvimos suministros que esperaban conseguir ellos mismos ... Pero en su mayor parte, todos entienden que lo que hicimos se basó en la intención de llevar lo que eran, al menos desde el principio, suministros extremadamente escasos a los lugares que más los necesitaban ".

'La gente está muriendo'
Algunos altos funcionarios de Trump hicieron sonar las alarmas desde el principio. Peter Navarro, el principal asesor de fabricación del presidente, advirtió sobre la escasez de máscaras y batas, y escribió una serie de memorandos en los que decía que era necesario abordar la escasez, dijeron funcionarios de la Casa Blanca. En ese momento, los altos funcionarios, incluidos los a cargo de la cadena de suministro, se centraron en problemas más inmediatos, como brotes en cruceros, e ignoraron los memorandos, dijeron los funcionarios.

Entre otras cosas, el Sr. Navarro recomendó aumentar la oferta nacional deteniendo la exportación de máscaras N95 y garantizando a las empresas estadounidenses que el gobierno federal compraría sus productos. A otros funcionarios de la Casa Blanca les preocupaba que eso obstaculizara la capacidad de China para contener la enfermedad, un objetivo importante en ese momento, y podría generar medidas de represalia.

Mick Mulvaney, entonces jefe de personal interino de la Casa Blanca, convocó a Navarro, que no estaba en el grupo de trabajo de coronavirus de la administración, a su oficina en febrero y le dijo que se quedara en su carril o sería despedido. “La gente se está muriendo”, le dijo Navarro a Mulvaney, según alguien familiarizado con la conversación. "Haz lo que tengas que hacer y yo haré lo que tenga que hacer".

Cuando el vicepresidente Mike Pence se hizo cargo del grupo de trabajo a fines de febrero, su equipo no invitó al Sr. Navarro a las reuniones.

Cuando Mulvaney y el secretario de Salud y Servicios Humanos, Alex Azar, visitaron por primera vez el Capitolio para discutir la planificación del coronavirus el 5 de febrero, los legisladores preguntaron cuánto dinero necesitaría la administración para comenzar a comprar suministros y acelerar el desarrollo de la cadena de suministro nacional.

“Dijeron: 'Tenemos todo el dinero que necesitamos y, francamente, no es nuestra responsabilidad; es responsabilidad de los estados de todos modos'”, recordó el senador Chris Murphy (D., Connecticut), quien asistió a la sesión informativa.

Robert Kadlec, un médico retirado de la Fuerza Aérea cuya oficina del HHS supervisa la Reserva Nacional Estratégica de suministros médicos, había encargado en enero un grupo de trabajo de la cadena de suministro para examinar el inventario federal y averiguar qué escasez podría surgir.

Los funcionarios se dieron cuenta de que la reserva no era lo suficientemente grande. Su stock de máscaras, batas y guantes N95 se había agotado durante la pandemia de gripe H1N1 una década antes y nunca se reponía. Muchas de las máscaras habían superado su fecha de vencimiento.

El Dr. Kadlec estaba consumido por la tarea de repatriar estadounidenses al extranjero y le dio a su grupo de trabajo poca autoridad para abordar la escasez anticipada, dijeron algunos funcionarios. Una portavoz del HHS dijo que el trabajo del grupo de trabajo era solo evaluar la situación del suministro.

Los funcionarios del HHS se alarmaron por la cantidad de máscaras N95 que usaban los hospitales: en promedio, entre 350 y 425 por paciente con coronavirus en ese momento. Si hubiera una ruptura importante, dijo Mango de HHS, "estaríamos en problemas".

Azar testificó en el Congreso el 26 de febrero que las existencias solo tenían alrededor de 12 millones de máscaras N95, pero que la nación necesitaría 300 millones.

Pero no fue hasta un mes después que el HHS hizo pedidos de 600 millones de mascarillas N95, que se entregarán durante los siguientes 18 meses.

La portavoz del HHS dijo que el Sr. Azar ordenó que los fondos disponibles se usaran para las reservas y que la agencia necesitaba dinero del Congreso para comprar máscaras N95 adicionales. “La contratación con el gobierno no ocurre de la noche a la mañana”, dijo.

Los gobernadores y los trabajadores de la salud pidieron a la administración que aborde la escasez invocando la Ley de Producción de Defensa, que otorga al presidente poder para movilizar a la industria privada en apoyo de la defensa nacional. La administración se mostró inicialmente reacia, recuerdan algunos funcionarios de la Casa Blanca. Argumentó que se necesitaba un uso juicioso de DPA para dar a las empresas la confianza de que el gobierno federal dudaría en interrumpir las cadenas de suministro existentes y controlar las líneas de producción.

La administración finalmente invocó la ley el 27 de marzo para aumentar la producción de ventiladores, en abril y mayo para pagar máscaras y hisopos de espuma y, en agosto, más kits de prueba de covid-19, según un informe de la Casa Blanca. El Sr. Navarro ayudó a coordinar esos movimientos.

Para el 9 de marzo, más de una docena de estados, incluidos Washington, Massachusetts, Nueva York y Florida, se habían puesto en contacto con el gobierno federal para solicitar equipo de protección personal, según un correo electrónico enviado a funcionarios del HHS, incluido el Dr. Kadlec. Los correos electrónicos del Departamento revisados ​​por el Journal muestran que para entonces, la única solicitud cumplida era una parte de la de Washington.

Mango dijo que al comienzo de la epidemia, todos los estados comenzaron a solicitar suministros, a menudo en exceso de lo que necesitaban. Los funcionarios del HHS circularon puntos de conversación sobre cómo informar a los estados que no obtendrían todo lo que solicitaban de la reserva. El propósito de la reserva, según uno de los puntos de conversación revisados ​​por el Journal, era "complementar los suministros estatales y locales durante las emergencias de salud pública".

En una reunión del 12 de marzo de líderes de manejo de emergencias en la oficina del Dr. Kadlec, un funcionario le dijo al Dr. Kadlec: "No vamos a tener suficiente", advirtiendo que EE.UU. Tenía, como máximo, tres meses de suministros y es posible que no pueda obtener o hacer más rápidamente.

La semana siguiente, Fema tomó el control de la respuesta a la pandemia.

'Frustración extrema'
Para la primera semana de marzo, los funcionarios del estado de Washington, el primer punto caliente de Covid del país , habían presentado dos solicitudes de equipo de protección de la reserva nacional. Los funcionarios del HHS le dijeron al estado que solo pidiera equipos para una semana. Cuando el estado se opuso, recordaron los funcionarios estatales, el funcionario del HHS dijo que el gobierno federal no estaba preparado para proporcionar el nivel de suministros que iban a necesitar.

Pensilvania hizo su primera solicitud a principios de marzo. Cuando solo se entregó una cuarta parte de la solicitud un mes después, los funcionarios estatales dijeron que se dieron cuenta de que la reserva no sería suficiente.

Con la responsabilidad recayendo en los gobernadores y los ejecutivos de los hospitales, surgieron rivalidades entre los estados que compiten por encontrar proveedores y presionar a las empresas locales para que ayuden a fabricar suministros. Algunos gobernadores confiaron en los contactos corporativos mientras creaban equipos de adquisiciones de emergencia, coordinaban entregas internacionales y examinaban a los estafadores.

Para complicar aún más las cosas, cuando el gobierno federal comenzó a acelerar los envíos extranjeros a los EE. UU., Comenzó a redirigir algunos equipos pedidos por los estados a los puntos calientes o al arsenal nacional, lo que significa que se retiraron los envíos de algunos estados.

El Dr. Andrew Artenstein, médico en jefe ejecutivo de Baystate Health en Massachusetts, había organizado un envío desde China de máscaras que su red de hospitales necesitaba desesperadamente. Las máscaras llegaban a un almacén en otro estado de la costa atlántica —no dirá cuál— y le preocupaba que no regresaran a Massachusetts.

Así que el Dr. Artenstein salió de su casa a las 4 am un lunes a principios de abril para recibir el envío. Dos agentes de la Oficina Federal de Investigaciones lo recibieron en el almacén.

Los agentes pasaron horas investigando al Dr. Artenstein y al envío. Cuando los agentes le dijeron que las máscaras podrían ser confiscadas por el gobierno federal, llamó a la oficina del congresista local, presidente de House Ways and Means, Richard Neal.

Finalmente, el FBI autorizó el envío y decenas de cajas, cubiertas con caracteres chinos, fueron divididas y cargadas en un par de camiones comerciales.

El Dr. Artenstein había alquilado dos camiones no por limitaciones de espacio, sino para enviarlos por rutas separadas para aumentar las posibilidades de que llegaran a Massachusetts. Los casos de Covid aumentaban en Nueva York y Nueva Jersey, y temía que su envío fuera detenido en una línea estatal y confiscado por otro estado que los necesitaba.

"Fue cada uno por su cuenta", dijo el Dr. Artenstein. “Había mucha gente en la agonía de atender a pacientes realmente enfermos, que temían por su seguridad y la de sus familias. Mi mayor temor era volver con las manos vacías".

Ambos camiones regresaron. Baystate Health, por primera vez, puso un almacén de suministros bajo vigilancia las 24 horas.

Los estados reunieron equipos para revisar cientos de correos electrónicos que ofrecían millones de máscaras, que a menudo resultaban ser estafas.

Los funcionarios de Colorado que buscaban comprar equipo de protección recibieron una carta de un distribuidor que supuestamente estaba escrita por un funcionario de Nuevo México verificando que el distribuidor era legítimo. Cuando los funcionarios de Colorado consultaron con Nuevo México, se enteraron de que la carta era fraudulenta.

Algunos distribuidores hicieron que los estados se enfrentaran entre sí para hacer subir el precio, y los estados comenzaron a sospechar que los demás los superaban en las ofertas por los suministros. El gobierno federal a veces se lanzaba en paracaídas para redirigir los envíos.

Garren Colvin, presidente de la Asociación de Hospitales de Kentucky, dijo en un correo electrónico el 2 de abril a los legisladores de Kentucky que un hospital en el estado había perdido su envío de máscaras cuando el camión que transportaba suministros fue desviado a St. Louis a pedido de FEMA. Otro hospital en el estado perdió su entrega de máscaras de China cuando fue cancelado a solicitud del gobierno de Estados Unidos, según el correo electrónico.

"Estoy seguro de que puede sentir nuestra extrema frustración mientras intentamos obtener recursos que potencialmente salvan vidas, pero parece que nos frustramos a cada paso", escribió Colvin.

En julio, Riggs Lewis, un ejecutivo de Norton Healthcare, que dirige docenas de clínicas y hospitales en Kentucky, se quejó en una carta a los legisladores de Kentucky de que la reasignación de suministros de prueba por parte del gobierno federal estaba impidiendo que la red obtuviera los suministros que necesitaba para funcionar en -Casa de pruebas covid-19.

Después de que Massachusetts perdió un envío de tres millones de máscaras N95 porque el gobierno federal las confiscó en un puerto de Nueva York, Trump le dijo al gobernador republicano del estado, Charlie Baker, en la conferencia telefónica del 16 de marzo que la administración lo superó. Para el siguiente envío, Baker llevó a la policía estatal al aeropuerto de Boston cuando un avión, prestado por los New England Patriots, entregó suministros médicos desde China .

El gobernador de Maryland, Larry Hogan, un republicano, contrató un vuelo de Korean Air desde Seúl al Aeropuerto Internacional de Baltimore-Washington para entregar 500.000 kits de prueba covid-19. Una vez que se descargaron los kits, los camiones de la Guardia Nacional de Maryland, escoltados por la Policía Estatal de Maryland, llevaron los kits a un almacén seguro en un lugar no revelado.

En Florida, a mediados de marzo no se habían recibido cientos de pedidos de suministros médicos. Los aviones que los proveedores aseguraron al estado estaban en ruta desde China no se encontraban en ningún sitio web de seguimiento de vuelos. El gobierno federal desvió una de las órdenes de Florida a Nueva York. Los envíos de máscaras se cancelaron cuando los gobiernos extranjeros ofrecieron pagos en efectivo.

Jared Moskowitz, el principal funcionario de manejo de emergencias del estado, dijo que le pidió al gobernador Ron DeSantis y a otros funcionarios estatales que se apoyaran en sus contactos en Washington para ayudar a asegurar los suministros, "porque otros 49 estados están pidiendo lo mismo".

DeSantis llamó a Trump, quien había apoyado su elección, y esa relación resultó clave, dijo Moskowitz.

“El gobierno federal es una burocracia gigante”, dijo. “Cuando cada segundo cuenta para conseguir máscaras de médicos y enfermeras, no tuvimos el tiempo que a veces se necesita para que el proceso del gobierno federal responda. Así que ir por encima de eso, y alrededor de eso, desde todos los ángulos ayudó a obtener una respuesta más rápida ".

Florida recibió todo lo que solicitó del gobierno federal en marzo y abril, dijo Moskowitz, incluidos 200 ventiladores, 540.000 máscaras N95, 250.000 protectores faciales, 200.000 batas y 1,2 millones de máscaras quirúrgicas. Desde entonces, la administración Trump ha enviado más suministros al estado y sus instalaciones de atención a largo plazo.

Illinois también apeló directamente al Sr. Trump. El 23 de marzo, el gobernador demócrata JB Pritzker habló con el presidente sobre la escasez de máscaras N95 en el estado. Según el vicegobernador Christian Mitchell, Trump le dio al gobernador su garantía personal de que obtendría las máscaras.

Un envío de 250.000 mascarillas quirúrgicas llegó la semana siguiente, no los N95 que había solicitado el estado, dijo Mitchell. Cuando el estado preguntó a la Casa Blanca qué sucedió, dijo, los funcionarios no dieron una respuesta clara sobre lo que había salido mal.

En una encuesta realizada a fines de marzo por la Conferencia de Alcaldes de EE.UU., 91,5% de las 213 ciudades consultadas dijeron que no tenían suficientes mascarillas para los socorristas y el personal médico, y el 88,2% dijo que no tenían suficiente PPE para protegerse. esos trabajadores.

Proyecto Airbridge
En marzo, la Casa Blanca asignó a Kushner para ayudar a coordinar la respuesta del gobierno al coronavirus con el sector privado. Parte de su mandato era hacer algo con respecto a las protestas de los estados, las ciudades y los hospitales por la escasez de suministros.

Comenzó llamando a contactos corporativos, incluidos Mark Zuckerberg en Facebook y Jeff Bezos en Amazon , para obtener asesoramiento sobre logística de la cadena de suministro, y contrató consultores de McKinsey & Co. y otras firmas. Luego, junto con el Contralmirante John Polowczyk, quien en marzo comenzó a liderar un nuevo grupo de trabajo sobre la cadena de suministro, lanzó el Proyecto Airbridge.

La operación se centró en un acuerdo para que el gobierno federal pagara más de 140 millones de dólares para entregar máscaras y batas más rápidamente en las cadenas de suministro existentes en el país.

A principios de abril, días después de que el primer vuelo de Airbridge aterrizara en Nueva York, Gaynor, el administrador de FEMA, dijo a los legisladores en una llamada privada que la administración quería evitar inventar un nuevo sistema de distribución federal. La representante Rosa DeLauro (D., Conn.) Respondió que su estado no estaba interesado en mantener la cadena de suministro normal, según los asistentes del Congreso.

Durante los siguientes tres meses, Project Airbridge aceleró la entrega de cinco millones de mascarillas N95, 122 millones de mascarillas quirúrgicas y 937 millones de guantes con 249 vuelos, según Fema. El gobierno no ha revelado a dónde fueron los suministros .

Randy Padfield, director de la Agencia de Manejo de Emergencias de Pensilvania, dijo que su oficina recibió informes de que se había entregado una cierta cantidad de máscaras a un área geográfica, como Filadelfia, sin especificar dónde. "Sin conocer los puntos finales, no sabíamos cuántos N95 podrían haber ido a un hospital frente a otro hospital", dijo. "Eso hizo que fuera muy difícil gestionar y pronosticar las necesidades de PPE".

Fema ha dicho que las empresas acordaron enviar la mitad de los suministros a los puntos calientes del coronavirus y el resto a sus clientes habituales. El 3 de abril, los funcionarios de Fema les dijeron a los legisladores estadounidenses que solo podían rastrear alrededor de 20% de los suministros que llegaban a través de Airbridge. El equipo de protección se enrutaba a través de cadenas de suministro existentes que las empresas protegían, citando información patentada, dijo Fema.

El representante Ted Deutch (D., Florida) ha introducido una legislación para aumentar la transparencia cuando el gobierno federal usa la autoridad de emergencia para impulsar una cadena de suministro. "Los hospitales en el sur de Florida todavía están en modo de crisis, pidiendo a las enfermeras que usen mascarillas durante un día entero y, a veces, varios días seguidos o una semana", dijo Deutch en julio. "Y no sabemos qué pasó con 250 aviones llenos de EPP y si podría usarse hoy".

El 18 de junio, Fema dijo que comenzaría a eliminar el Proyecto Airbridge, diciendo que la operación había sido una "solución temporal" que había "abordado el déficit inmediato" de PPE.

'Demasiados fracasos'
A medida que los casos comenzaron a surgir en los EE.UU. Este verano, surgieron quejas familiares .

Premier Inc., un grupo de compras para hospitales, dijo que la mitad de los más de 1,000 hospitales encuestados hasta mediados de junio informaron que no podían obtener suficientes mascarillas N95 para reanudar las cirugías pospuestas. Los funcionarios de Michigan dijeron a fines de junio que el 20% de los hospitales tenían un suministro de menos de siete días para algunos tipos de equipos médicos.

El 24 de junio, el principal funcionario de salud de Mississippi advirtió que el estado podría no tener suficientes ventiladores para tratar a las personas este otoño. Desde entonces, el estado ha reestructurado algunos ventiladores y un funcionario del departamento de salud dijo que el estado ahora se siente cómodo con su suministro.

"Hubo demasiados fracasos en todos los ámbitos, por exceso de capacidad en el desarrollo económico en el extranjero, liderazgo deficiente en numerosas entidades del gobierno federal, ejecución deficiente, etc. para culpar a cualquier cosa", dijo Greg Michel, director ejecutivo de la Agencia de Manejo de Emergencias de Mississippi . "Al final del día, descubrimos y resolvimos nuestros problemas en Mississippi".

Durante el verano, la administración ha sido más activa para abordar la escasez de suministro.

En junio, el equipo de la coordinadora de coronavirus de la Casa Blanca, Deborah Birx, comenzó a comunicarse con hospitales y estados para preguntar sobre sus suministros de EPP.

El Sr. Navarro instruyó a los funcionarios del HHS en una reunión este verano que debían investigar cualquier informe de los medios sobre escasez en un sistema estatal o hospitalario, según una persona familiarizada con la discusión.

El contralmirante Polowczyk, que dirige el grupo de trabajo de la cadena de suministro, dijo que la producción de máscaras ha aumentado gradualmente y esperaba que las empresas nacionales produjeran entre 140 y 160 millones de máscaras al mes para octubre, más de tres veces más que antes de la pandemia. "Estaremos en ese pico antes de la temporada alta de gripe", dijo en una entrevista.

La reserva nacional ahora tiene 70 millones de máscaras N95 y se espera que tenga 140 millones para fines de septiembre, dijo Mango del HHS. Al 21 de agosto, tiene más de 100.000 ventiladores, frente a los 14.000 ventiladores de principios de año.

El presidente declaró la victoria sobre la escasez de suministro el 21 de julio en la Casa Blanca. “Actualmente, mi administración no tiene solicitudes de equipos sin atender ni nada que necesiten de los gobernadores”, dijo. "Ningún gobernador necesita nada en este momento".

"Obviamente no es el caso", dijo el gobernador Hogan, el republicano de Maryland, al día siguiente.

Por: Michael C. Bender y Rebecca Ballhaus