Las Eps no pueden negar audífonos ni transplantes

El Ministerio de Salud comenzó el año aclarando las normas para los recobros glosados (cuentas en duda entre el Fosyga y las EPS). En la resolución número 4251 resolvió un fragmento de las zonas grises al definir que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud (POS) audífonos y transplantes, entre otros.

Además, se precisa que el POS está conformado por tecnologías explícitas y otras implícitas, como tecnologías duras: insumos, dispositivos, equipos, e instrumentales; y tecnologías blandas, como programas, guías, sistemas de soporte y software.

Según el documento, los radiofármacos, soluciones de uso médico, elementos de atención domiciliaria y glucometría hacen parte del POS. Otros elementos como pañales, materiales para cuidados de las enterostomias y prótesis mamarias no hacen parte del mismo.

Aunque la resolución define claramente las zonas grises, abre un margen amplio de lo que se incluye en el POS. Esta situación le podría costar unas sumas bastante altas a las EPS, ya que si un médico formula unos audífonos de $50 millones, las EPS serían las encargadas de proporcionárselos a los pacientes, puesto que está incluido en el POS y a la luz de la interpretación, que hace el Ministerio de Salud , este dinero ya se pagó a través del reconocimiento de la UPC.

Según el viceministro de Protección Social, Norman Julio Muñoz, solo en algunos casos en los que la EPS se defiende de una tutela por tecnología, que desde ahora está en el POS, sería un juez quien entraría a definir qué estaría obligada a darle al paciente.

Cuando es una tutela y la institución se defendió, pero tuvo que reconocer ese valor, la entidad encargada del pago será el Fosyga. Sin embargo, debe haber claridad en que la entidad solo deberá pagar lo que no está en el POS o aquello que un juez determinó que es de la EPS.

Además, el Ministerio dispuso la aplicación por una única vez del trámite de recobros, que, tras la entrada en vigencia de la ley, hayan sido glosados, como lo señalaba el artículo 122 del decreto de ley 19 de 2012. Este procedimiento puede realizarse siempre y cuando no haya transcurrido el plazo de caducidad para la acción de reparación directa.

La entidad que presente los desacuerdos de los recobros glosados para realizar un segundo proceso de auditoria tendrá que pagar el costo del trámite pertinente.

También, se establece que “la garantía de la calidad de la prestación de los servicios de salud”, es decir, el concepto del que se parte fuera el de las EPS como aseguradoras. Dicha definición se podría confundir con la posibilidad de definir las normas de orientación financiera que recoja estrictamente todas las reglas que la Superfinanciera le aplica a los aseguradores, decreto que se pensó y se publicó por parte del Ministro, con el fin de recibir comentarios, labor que aún no se ha llevado a cabo y, se espera, se realice con la reforma ordinaria.

“Lo único que puedo decir es que estas medidas habrá que estudiarlas muy detenidamente, porque si bien pueden parecer interesantes podrían tener unos costos exponencialmente altos en el momento en el que el sistema empezara a emplear toda la tecnología”, dijo el doctor Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral.

Las opiniones

Jaime Arias
Presidente de Acemi
“Lo único que puedo decir es que estas medidas habrá que estudiarlas muy detenidamente (...) podrían tener unos costos altos”.

Norman Julio Muñoz
Viceministro de Protección Social
“De suerte las EPS del contributivo especialmente deben fungir como aseguradores de riesgo, porque responden por unos afiliados”.