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El uso indebido del seguro incluye casos que van desde la utilización de pólizas falsas o adulteradas para la reclamación de una indemnización
La Contraloría General de la República y la Superintendencia Nacional de Salud se manifestaron frente a la lucha contra la corrupción y el fraude al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat). Las aseguradoras pudieron detectar y detener el pago de siniestros por irregularidades en su cobro. Entre 2018 y el primer trimestre de 2021 se objetaron a las IPS reclamaciones por cerca de $137.000 millones, por dichas circunstancias.
"Es importante resaltar que el fraude aumenta el costo de los siniestros, presionando las tarifas del seguro al alza cada año", expresó Miguel Gómez Martínez, presidente de Fasecolda.
El uso indebido del Soat incluye casos que van desde la utilización de pólizas falsas o adulteradas para la reclamación de una indemnización y cobros duplicados, hasta la existencia de diferencias inexplicables en los costos de las atenciones entre IPS por procedimientos similares.
Las modalidades de fraude e irregularidades más frecuentes detectadas por las aseguradoras son: traslados irregulares de las víctimas de accidentes de tránsito. Los pacientes deben ser llevados al centro médico con capacidad de atención más cercano al sitio del accidente. Se presentan recorridos superiores a una hora y con frecuencia inusual hacia las mismas IPS.
Además la atención médica por eventos diferentes a accidentes de tránsito. Es el caso de una persona que sufre un accidente casero y la IPS cobra los servicios de atención médica como víctima de accidente de tránsito.
Cobros duplicados a las aseguradoras. Cuando una IPS reclama los gastos médicos a dos aseguradoras distintas por la misma víctima de accidente de tránsito o, por ejemplo, cuando dos IPS reclaman a compañías distintas por la atención de un mismo paciente que se accidenta en municipios diferentes el mismo día.
Otras irregularidades son la prestación de servicios médicos innecesarios, y excesos de protocolos no necesarios para aumentar el costo del siniestro, cualquier procedimiento médico que no se necesite es intrusivo contra el paciente, y pone en riesgo su salud. Servicios no prestados por algunas IPS que son facturados a las aseguradoras como: procedimientos médicos, radiografías, exámenes de diagnóstico que no se realizaron, entre otros. Diferencias injustificadas en los costos de las atenciones entre IPS por procedimientos similares. Cobro de medicamentos y dispositivos para tratamiento de fracturas a precios superiores a los del promedio del mercado.
Utilización de pólizas prestadas, falsas o adulteradas para la reclamación de una indemnización.
En los últimos tres años de 2.5 millones de personas se han visto beneficiadas por el Soat, el cual cubre atención médica, farmacéutica y hospitalaria, gastos de transporte de las víctimas, incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios.
Estos beneficios se ven seriamente amenazados por el fraude y se requiere de una decidida acción de las autoridades y del Gobierno nacional para frenar este flagelo.
Según cifras de Fasecolda, a septiembre del 2021, 8,9 millones de vehículos estaban cubiertos con el seguro .
El Soat atiende en promedio diario 2.300 víctimas de accidentes de tránsito.
45% corresponden a motocicletas, 44% a vehículos familiares y camionetas y el 11% restante corresponde a otras categorías. En los últimos tres años han fallecido en la vía más de 20.000 personas.
Entre enero y septiembre de 2021 las compañías de seguros desembolsaron $1,4 billones para la atención de víctimas de accidentes de tránsito. Alrededor de 90% de los pagos hechos por el Soat correspondieron a gastos médicos girados a las IPS. Y 87% de las víctimas atendidas con cargo al SOAT sufrieron accidentes donde estuvo involucrada una moto.
Entre 2018 y el primer trimestre de 2021 las compañías de seguros han dejado de pagar $136.619 millones, por reclamaciones con cargo al Soat que presentaron alguna irregularidad. Además, 78% de las reclamaciones irregulares pretendían afectar la cobertura de gastos médicos y el 21% la cobertura de gastos de transporte. Y 83% de las reclamaciones irregulares pretendían afectar la póliza de una motocicleta.
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