En 2017, el Estado pagó $3,4 billones a las EPS por recobros de no PBS

Se reconocen cerca de 7.000 enfermedades huérfanas o raras en el mundo, que son aquellas patologías que padecen menos de cinco de cada 10.000 personas, de las cuales el Ministerio de Salud ha identificado 2.149 casos que afectan a alrededor de un millón de pacientes en Colombia, es decir, a 2,2% de la población. De ellas, 80% están asociadas a factores congénitos y se estima que solo 5% tienen tratamiento.

El denominado síndrome de Morquio o mucopolisacaridosis IV, una enfermedad del metabolismo que impide el desarrollo normal de los huesos o de los cartílagos, es una de las que cuenta desde hace varios años con un medicamento que permite aliviar las dolencias de los pacientes.

Sin embargo, desde la entrada al mercado colombiano de este fármaco, el Vimizim (elosulfase alfa) en 2016, el número de personas que sufren esta enfermedad se ha disparado 196% de 26 en ese año a 77 en 2017. Pero lo que ha trastocado las cuentas de la salud es que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) ha pasado de recibir recobros de las EPS por este medicamento que no está incluido dentro del Plan Básico de Salud (PBS) de $8.012 millones en 2016 a $49.371 millones, es decir, su valor se ha más que quintuplicado.

“Hay que analizar qué está ocurriendo con algunas enfermedades en las que el valor recobrado por las EPS es superior al crecimiento en el número de pacientes. Lo mismo ocurre con el cáncer de próstata, que mientras el número de personas afectadas creció 327% en el último año, el recobro se disparó 961% en este mismo periodo. Estos casos merecen una explicación”, sentenció Carlos Mario Ramírez, director de Adres, entidad que se encarga de detectar las desviaciones en el gasto de la salud.

Y es que las enfermedades raras son, junto con los tratamientos para el cáncer, las afecciones que más le cuestan al Estado cada año. De hecho, solo en 2017 los recobros por concepto de medicamentos, procedimientos y otros insumos que no se encuentran dentro del PBS, lo que antes se denominaba ‘No POS’, y que son ordenados directamente por los médicos a través de la plataforma Mipres, ascendieron a unos $4 billones (75% del valor recobrado eran fármacos) de los que ya la Nación ha pagado a las EPS a través de Adres unos $3,4 billones.

Lo que pone en riesgo la sostenibilidad del sistema es que esta cifra ha tenido un aumento vertiginoso en los últimos años a pesar de la continua inclusión de nuevos medicamentos y tecnologías al PBS. En la última década, este gasto se ha disparado 385,71% (en 2007 costaba $700.000 millones) y se proyecta que este año mantenga una tendencia creciente.

“Gracias a las medidas de control de precios el gasto se logró estabilizar en 2011 y 2012; sin embargo, después se volvió a disparar. Estos incrementos se dan en medio de un escenario de mayores enfermos de cáncer, nuevos tratamientos con altos costos para combatirlos y una dinámica de incluirlos en el POS que no es tan rápida. El reto principal es estabilizar estos recobros. Si bien habíamos proyectado que este año el costo se iba a reducir entre $600.000 y $800.000 millones gracias a algunas inclusiones en el PBS, ya no podemos mantener esa meta”, aseguró Ramírez, quien explicó que dentro del no PBS siempre suelen aparecer fármacos de baja frecuencia, alto costo y monopólicos.

El propio ministro de Salud, Alejandro Gaviria, decía hace solo unas semanas en Inside LR, que el alto precio de este tipo de medicamentos podría llevar a quebrar el sistema. “Si ese costo llega a ser de $5 billones se quiebra el sistema. Todos los días me encargo de monitorear qué es lo que los médicos están prescribiendo o qué medicamentos llegan al mercado. Se deben fortalecer las capacidades de Adres y del ministerio para sentarse a negociar con los laboratorios”, resaltaba el representante de esta cartera.

Lo curioso es que el presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Jaime Arias, calcula que para este año el valor de los recobros ya sobrepase esa cifra. “Nuestras proyecciones indican que este año el valor de los recobros va a estar por encima de $5,5 billones y solamente hay financiables hacia futuro unos $3 billones, es decir, que se quedan por fuera más de $2 billones. Estamos pidiendo al nuevo Gobierno que elimine el no PBS, que de acuerdo con la Ley Estatutaria todo debe estar incluido en el plan de beneficios menos las exclusiones”, declaró.

Lágrimas, lo más prescrito
Otra de las curiosidades del gasto de la salud se da en torno a los medicamentos más prescritos dentro del no PBS. Ahí, el año pasado encontraron que el ranking estaba liderado por las lágrimas artificiales o los analgésicos como el paracetamol, ambos de muy bajo costo. Esa situación implica que cuesten más los gastos operativos de los recobros ($36.000) que los fármacos.